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Aplicações em Psiquiatria

Por PROMAGNI
· Artigos

Em psiquiatria, especialmente quando utilizada de forma repetida (estimulação magnética transcraniana de repetição – EMTr), tem sido investigada como método terapêutico em transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de estresse pós-traumático, síndrome de Tourette e esquizofrenia. Porém, a maior parte das pesquisas concentra-se na terapêutica dos transtornos depressivos, isoladamente, em comparação com medicações antidepressivas. 
Vários estudos demonstram que interconexões cerebrais estão implicadas na fisiopatologia de transtornos psíquicos como a depressão, transtorno obsessivo-compulsivo e esquizofrenia. Austin and Mitchell em 1995 enfatizaram que disfunções localizadas na região pré-frontal, particularmente à esquerda e dos gânglios basais, correlacionam-se com a depressão. 
Em vários centros de pesquisa ao redor do mundo demonstrou-se, que a EMTr de alta freqüência aplicada sobre o córtex pré-frontal dorsolateral esquerdo (CPFDLE) proporciona resultados marcantes no tratamento de doentes com depressão maior e eficácia semelhante à das demais modalidades terapêuticas. Contudo, a EMTr tem a vantagem de apresentar inicio de ação mais rápido e ótima tolerabilidade por ser praticamente isenta de efeitos colaterais. 
Pesquisas mais recentes demonstraram que a EMTr de baixa freqüência, aplicada no córtex pré-frontal dorsolateral direito (CPFDLD) talvez proporcione resultados igualmente satisfatórios; no tratamento da depressão, com a hipotética possibilidade, de ser mais segura. 

Uso em depressão 
Desde 1987 demonstra-se que a EMTr apresenta eficácia clínica em casos de depressão. Höflich et al, em 1993, demonstraram que indivíduos normais, durante estudos de mapeamento cerebral, apresentavam melhora nas avaliações feitas através da Escala de Depressão de Hamilton, após a EMT. Esses autores estimularam dois doentes com depressão, observando discreta melhora; o estudo foi conduzido com freqüência de 0,3 Hz e a bobina foi posicionada sobre o vértex de modo a atuar em ambos os hemisférios cerebrais simultaneamente. 
Kolbinger et al, em 1995, avaliaram 15 doentes com depressão maior e os dividiram aleatoriamente em três grupos contendo cinco indivíduos cada; observaram melhora no grupo tratado com 250 pulsos de EMT, com intensidade inferior à do LM, durante cinco dias consecutivos. George et al em 1996, observaram resultados promissores da EMTr aplicada no córtex pré-frontal esquerdo, em dois de um total de seis doentes com depressão refratária ao tratamento medicamentoso. 
Pascual-Leone et al. em 1996, avaliaram 17 doentes com depressão psicótica resistente ao tratamento, aleatoriamente encaminhados para tratamentos com EMTr ativa ou placebo, aplicados sobre o vértex ou sobre os córtices pré-frontais dorsolaterais (CPFDL) esquerdos e direitos; a 10Hz, 2000 pulsos por sessão, com intensidade de 90% do LM, diariamente durante cinco dias consecutivos e com intervalos de um mês entre cada posicionamento de bobina. 
Ocorreu menor pontuação na escala de Beck e Hamilton, após a estimulação do CPFDL, em comparação com outras áreas de estimulação. Porém, os efeitos duraram por apenas duas semanas; na terceira e quarta semanas não mais houve diferença entre os grupos. Segundo os autores, o efeito fugaz poderia dever-se o ao período curto de estimulação em relação aos outros autores que aplicaram EMT, em média, durante dez dias. 
Klein et al. em 1997 e 1999, em estudo controlado, duplo cego, com 1Hz), ou£encaminhamento aleatório, aplicaram EMT com baixa freqüência ( placebo sobre o córtex pré-frontal direito, de 71 pacientes deprimidos, durante duas semanas; 41% dos doentes do grupo ativo apresentaram redução de pelo menos 50% nos escores da Escala de Hamilton contra 17% do grupo inativo. 
Grunhaus et al. em 2000 em estudo aberto, avaliaram os efeitos antidepressivos da EMT rápida e da ECT em 40 doentes; nos pacientes não psicóticos, a EMT revelou eficácia equivalente à ECT após quatro semanas de tratamento diário. 
A tolerabilidade foi boa, havendo mínimos efeitos colaterais, representados; por cefaléia transitória; não houve diferença entre indivíduos das diferentes faixas etárias. O estudo sugeriu que o prolongamento do tratamento para quatro semanas aumentou a eficácia. Outros dois estudos fizeram uma comparação direta entre ECT e EMTr para depressão (Pridmore et al, 2000; Grunhaus et al, 2003). Burt et al, 2002 realizaram uma metanálise dos estudos citados, o trabalho de Grunhaus et al, 2003 ainda não havia sido publicado, mas foi incluído na análise. 
A comparação dos estudos forneceu 112 casos sem diferença estatisticamente significativa. A porcentagem de melhora nos escores da escala de Hamilton para os grupos que receberam EMT foi de 47,13 %. Esta melhora é aproximadamente o dobro da encontrada nas metanálises de estudos comparando EMTr com “sham”. 
Não se sabe as razões para este grande efeito terapêutico. A principal possibilidade é o maior tempo de tratamento (quatro semanas) utilizado. Por outro lado, a porcentagem de melhora dos pacientes que receberam ECT foi de apenas 54,47%. Esta é uma taxa bastante baixa para este tratamento. A explicação mais plausível desta baixa taxa para ECT é que nos três estudos ela foi realizada em posição unilateral, mas com apenas 2,5 vezes o limiar convulsígeno. 
Dados semelhantes foram obtidos por Rosa em 2004, no grupo do IPq-HCFMUSP, com resposta semelhante de ECT e EMT para pacientes com quadros depressivos refratários, não psicóticos. Outro estudo duplo-cego, randomizado, controlado com bobina inativa, realizado por nosso grupo, analisou 46 pacientes durante 4 semanas com depressão unipolar severa. (Rumi et al, 2005). 
O grupo que recebeu EMT e amitriptilina apresentou resposta significativamente mais rápida que o grupo que recebeu estimulação com bobina inativa e amitriptilina, com uma diminuição significativa nos escores HAM-D 17 já na primeira semana de tratamento (p<0,001 em comparação à semana basal e ao grupo com bobina inativa). A porcentagem de respondedores na 4ª semana foi de 95,5% no grupo EMT e 45,8% no grupo com bobina inativa (p<0,001). 
A remissão também foi significativamente maior no grupo EMT em comparação ao grupo com bobina inativa: 54,5% e 12,5% (p=0,002) na 4ª semana. O grupo EMT demonstrou também resposta mais rápida e robusta de acordo com as escalas de Montgomery-Åsberg para Avaliação da Depressão (MADRS), Escala Visual Analógica (EVA) e Impressão Clínica Global – gravidade e melhora (CGI). A freqüência utilizada, 5Hz a 120% do LM, com 25 séries diárias de 10 segundos com 20 segundos de intervalo; 20 sessões (dias); totalizando 25.000 pulsos sobre o córtex dorso lateral pré-frontal esquerdo, mostrou-se segura e eficaz. (Rumi et al, 2005). 
Nahas et al. e George et al, em 1998, postularam que freqüências de 5Hz aplicadas sobre o córtex pré-frontal esquerdo seriam tão efetivas quanto freqüências mais rápidas (20Hz); sete pacientes foram tratados por duas semanas, com freqüências de 5Hz e três tratados com 10 Hz. Não foram observadas diferenças entre os dois grupos de tratamento. Nenhum dos dez pacientes tratados com placebo respondeu às aplicações 50% na HRDS).³(decréscimo 
Um dos estudos desenvolvidos no grupo de EMT do IPq (Fregni et al, 2004), revelou a eficácia similar da EMT quando comparada à fluoxetina, no tratamento de quadros depressivos em pacientes com doença de Parkinson. Os efeitos adversos foram significativamente menores e houve tendência a desempenho cognitivo superior. 

Uso em transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) 
Comparando-se a aplicação da EMT nas regiões pré-frontais direita ou esquerda, Greenberg et al. em 1997, observaram que ocorreu melhora transitória nas compulsões e ausência de efeito nas obsessões e que o tratamento à direita era mais eficaz. Os efeitos nas compulsões duraram apenas oito horas. 
Estudo randomizado e controlado avaliou os efeitos, a longo prazo, da estimulação com baixa freqüência em doentes com TOC e não observou diferença estatisticamente significativa entre o grupo de tratamento que recebeu EMT ativa e o grupo placebo; a utilização de bobinas circulares e a inclusão de doentes refratários e não refratários na mesma amostra trouxe dificuldade para interpretação dos dados (Alonso, 2001). 
Em estudo aberto (Sachdev et al. 2001), observaram tendência à melhora de pacientes obssessivo-compulsivos, após aplicação da EMT à direita e à esquerda, em pequena amostra; o tratamento bilateral limitou a interpretação dos dados. No grupo do IPq está sendo realizado estudo controlado com bobina inativa, duplo cego e randomizado, envolvendo 30 doentes com TOC resistente (tratados com três inibidores de recaptação de serotonina e terapia cognitivo-comportamental), com dosagens estáveis de medicação durante as oito semanas precedentes e submetidos a 30 aplicações de 40 séries a 10 Hz 5s de duração e 25s de intervalo, a 110% LM. 
As avaliações são realizadas com escalas específicas para os sintomas e qualidade de vida inicialmente, após 2 e 6 semanas de tratamento e com 2 e 6 de seguimento. Os resultados preliminares ainda não estão disponíveis. 

Uso em esquizofrenia 
Grisaru et al. em 1994, utilizaram pela primeira vez a EMT em casos de esquizofrenia crônica e avaliaram o humor e as alterações do pensamento, mas os resultados foram inconclusivos. Feinsod et al. em 1998 não observaram efeito em sintomas psicóticos nucleares, mas apenas redução da ansiedade e da inquietação. Hoffman et al. em 199962 realizaram estudo, estimulando o córtex têmporo-parietal esquerdo de doentes com alucinações auditivas persistentes; ocorreu alívio neste sintoma durante algumas semanas em alguns doentes. 
Em trabalho de mestrado, Rosa M.A está desenvolvendo estudo controlado, envolvendo 20 pacientes esquizofrênicos, com alucinações auditivas refratárias ao tratamento, com dose mínima de 400mg de clozapina por dia; os resultados parciais deste estudo estão em processo de análise. 

Uso em transtorno do estresse pós-traumático 
O achado de aumento do fluxo sangüíneo ou do metabolismo nas estruturas corticais límbicas, paralímbicas e frontais, em doentes com transtorno do estresse pós-traumático - quando relembravam o evento traumático - (Rauch et al, 1996; McCann et al, 1998), induziu alguns pesquisadores a estudar a aplicação da EMT nestes casos. 
Grisaru et al., em 1998a, trataram dez doentes com uma seção de EMT lenta, observando redução dos sintomas nucleares (evitação, ansiedade, somatização) e melhora clínica global segundo a Escala de Impressão Global; o efeito, contudo, foi transitório. Outros autores (Grisaru et al, 1998b), relataram melhora em dois casos com a mesma apresentação clínica. 

Uso em mania 
Grisaru et al., em 1998b, compararam o resultado da EMT nos hemisférios direito e esquerdo e em grupo controle, de pacientes em quadro de mania, ocorrendo melhor resposta com a estimulação do córtex pré-frontal direito. Em ratos demonstrou-se pequeno efeito em um modelo de hiperatividade maníaca induzida por anfetamina (Speer and Wassermann, 1998). 
Estudo controlado, em andamento, compara com desenho “cross-over” a EMT lenta (1Hz) com a estimulação “simulada” na linha média do córtex pré-frontal utilizando bobina em cone duplo; os resultados preliminares sugerem melhora discreta e moderada , em dois pacientes que completaram o tratamento (Lefaucheur et al, 2001).

http://www.estimuladorcerebral.com.br/aplicacoesempsiquiatria.html